临床眼科杂志，2009，17（1）：13-16

原发性视网膜色素变性临床分级方法初探

田东华*  夏小平  赵丽娜  宋国祥

注：本文发表于临床眼科杂志，2009，17（1）：13-16。为夏小平教授所率领的研究团队近年来的研究成果。感谢夏教授特许本站转载此文。本站郑重声明，未经作者本人允许，不得转载本文内容。一经发现，本站及作者保留追究后果的权利。)

 

目的  探讨原发性视网膜色素变性的临床分级方法，以据此判断该病病情的临床严重性。方法  将病人按自觉症状分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级，选择各个等级资料（眼底照相、视网膜电流图、视野）齐全的病人159人，分析他们在年龄、视力、色觉异常、视网膜色素沉着、视网膜血管变细和视盘颜色变淡六个因素上的差异，找出与病人自觉症状最相关的指标，以此作为衡量病变严重程度的指标。结果  视网膜色素沉着、视网膜血管变细和视盘颜色变淡三者的出现与患者白天活动障碍的出现比较同步，而三者中又以视网膜色素沉着最具客观性和直观性。结论  在原发性视网膜色素变性病人，一旦出现眼底色素沉着，从病理上和临床上都说明视网膜中视杆细胞和视锥细胞的结构和功能已发生严重破坏，病情不可逆转。建议将眼底色素沉着作为衡量原发性视网膜色素变性病情严重性的主要指标。

关健词：原发性视网膜色素变性；视网膜色素沉着；临床分级方法

作者单位：中山大学附属第三医院眼科，广州510630(*现在山东省济宁市第一医院眼科)

 

原发性视网膜色素变性为一基于基因异常的遗传性疾病，其发生发展过程漫长。在目前临床治疗效果尚不理想、基因治疗和组织工程学治疗等先进的治疗方法尚未进入临床实用阶段的时候，患者常常希望知道自己眼病的严重程度，以据此利用尚存的视功能对生活和工作进行安排，眼科医生亦应对患者病情的严重程度有所判断，以指导病人正确地认识自己的病情，也为将来“哪些病人适应基因治疗、哪些病人适应组织工程治疗”作一预先的探索。由于目前尚无对视网膜色素变性病的严重程度进行评估的标准，因此有必要对该病的临床分级进行研究。

视网膜色素变性的临床种类较多，不同的基因异常所致或不同遗传类型患者的临床进程并不一致，甚至同一家系不同个体的疾病发展速度都不一样，因此选择既能反映病变程度又便于临床操作的指标来进行视网膜色素变性严重程度的评估就显得非常重要。作者基于近十年来对视网膜色素变性病进行临床研究的感觉，结合有关文献，以临床症状、眼底改变和辅助检查结果为指标，对视网膜色素变性病的病情严重程度进行探索，并根据严重程度尝试对视网膜色素变性进行临床分级，初步报告如下。

对象和方法

一、研究对象

2002年10月至2006年8月连续的资料较完善的典型原发性视网膜色素变性患者159名，其中男性患者84人，女性患者75人。

二、研究方法

1、进入和排除标准：凡有夜盲史，经检查出现视野或视网膜电图任一项异常者即可进入本研究中，但以综合征形式出现的视网膜色素变性患者、眼部有其他病变（不包括并发性白内障和近视眼）的患者或因各种原因至少一眼已失明的患者则排除在本研究之外。该进入和排除标准是依据原发性视网膜色素变性的诊断标准^[1-2]:(1)有夜盲史；(2)典型眼底骨细胞样或不规则的色素沉着、视网膜血管缩窄和视盘颜色蜡黄和变淡；(3)全视野视网膜电图异常或无波；(4)视野缩窄或环形暗点等特征性改变和/或暗适应曲线阈值升高或杆体相缺乏，符合上述标准任二项的患者即诊断为原发性视网膜色素变性，但不包括以综合征形式出现的视网膜色素变性。

2、询问患者的自觉严重程度，将严重程度分为四个等级。Ⅰ级：白天活动正常，月光下活动障碍；Ⅱ级：白天活动正常，月光下活动不能；Ⅲ级：白天活动有轻度障碍，月光下活动不能；Ⅳ级：白天活动呈摸索状。

3、对所有患者进行常规的全身检查、眼部检查和眼部辅助检查，辅助检查项目有眼底照相、视野检查、视网膜电流图检查和红绿色盲本检查。眼底照相机分别为日本Topcon公司（TRC-50X）、德国蔡氏公司（FF450plus）和重庆康华科技有限公司出品，APS-2000型全程控视觉电生理检查系统由重庆康华科技有限公司出品，Humphrey全自动电脑视野仪和APS-6000全自动电脑视野计分别由美国加州Humphrey医疗仪器公司和重庆康华科技有限公司出品。限于本文研究目的，也为了使研究结果适用于大多数检查仪器条件不太好的眼科，因此未将多焦视网膜电图、临床暗适应、眼底荧光造影等检查结果纳入本文之中。本文虽是评估病人个体的病情严重程度，但目的是据此判断患者日常活动的难易度，因此双眼检查结果中以较好眼的结果为标准，其中视力以最好视力或最好矫正视力为标准，低于0.01者按0.01计算。

四、统计学分析：根据检查结果，用t检验法、四格表精确检验法和四格表χ²检验法进行统计学分析，找出对衡量病情严重性较重要的观察指标。

结    果

患者的自觉严重程度和眼部体检结果见表1，显示自觉症状较严重者的年龄偏大、视力较差、出现色觉异常和眼底异常的比例偏高。经统计学分析，（1）Ⅰ级严重程度患者与Ⅱ级患者比较，在年龄（P≤0.01）和色素沉着（P≤0.05）方面差别显著；与Ⅲ级患者和Ⅳ级患者比较，分别在年龄、视力、色素沉着、血管细小和视盘色淡五个方面都有极显著差别（P≤0.001），同时在色觉异常方面与Ⅳ级患者有极显著差别（P≤0.01）。（2）Ⅱ级严重程度患者与Ⅲ级患者比较，在视力、色素沉着、血管细小、视盘色淡四个方面差别极显著（P≤0.001）；与Ⅳ级患者比较在所有六个方面差别极显著（P≤0.01-0.001）。（3）Ⅲ级严重程度患者与Ⅳ级患者比较，在视力方面（P≤0.001）和色觉异常方面（P≤0.05）存在差别。

表1  159名患者的自觉严重程度和眼部体检结果[人数（%）]

 

 

二、各期典型眼底变化、视网膜电流图及视野改变（图1-4）

（略）

讨    论

在绝大多数原发性视网膜色素变性的视网膜，最早的病理改变出现于视杆细胞，表现为视杆细胞的外节缩短，合成视紫红质和其他外节蛋白质的过程出现异常，蛋白质在视杆细胞内大量地积聚，最终导致视杆细胞死亡，病变通常从视网膜的中部（赤道部）开始，逐渐涉及黄斑区及周边部视网膜的视杆细胞。视杆细胞的死亡常伴随着相邻视锥细胞的改变，表现为视锥细胞外节缩短、细胞质浓缩、轴突延长，最终视锥细胞死亡。在二种光感受器细胞功能明显受损以后，视网膜色素上皮细胞常常从Bruch’s膜上脱离并迁徙至视网膜内层的小血管周围，细胞破裂导致色素游离和沉积于视网膜上，并在视网膜血管部位形成含有大量脂质和钙质的细胞外基质沉淀层，压迫甚至堵塞血管，使血管变细，同时光感受器细胞变性后神经节细胞新陈代谢减弱也可导致视网膜血管变细、血管网密度降低。光感受器细胞的变性死亡引影其下位的神经节细胞，形成细胞间交互变性从而导致神经纤维层的萎缩，而视网膜内层血管的变细又使局部血液供应减少加速了内层视网膜神经节细胞的死亡^[3]。

在本文的六个临床观察指标中，病情的加重、年龄的增加和视力的下降互成比例是不言而喻的。在色觉异常方面，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者与第Ⅳ级的患者比较在发生率方面都有显著差别，但第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者之间却无区别，说明色觉异常的出现是黄斑区视锥细胞功能严重受损的结果，表现出一种近似于“全或无”的现象，当然，由于原发性视网膜色素变性的色觉障碍主要表现为蓝色盲，红绿色盲较少见，因此本文中红绿色盲发生率的差异只有参考意义，这是我们在进行临床观察设计时的一个失误。

在视网膜色素变性三联征^[4-5]（色素沉着、血管细小及视盘色淡）的发生率方面，本文资料表现出一个显著特征，即第ⅠⅡ级患者之间、ⅢⅣ级患者之间都无显著的差异（除第ⅠⅡ级患者之间色素沉着方面有显著差异之外，但由于第Ⅰ级患者的色素沉着为0，因此这种第ⅠⅡ级患者之间的显著差异并无临床意义），但第ⅠⅡ级患者与ⅢⅣ级患者比较却都有显著差异，似乎说明了一种规律，即大致而论，三联征的出现与患者白天活动障碍同时出现。

由于三联征中以色素沉着的客观性和直观性最强，因此可以将眼底色素沉着的出现作为衡量患者已经或即将发生白天的活动障碍，或者可以将眼底色素沉着的出现作为划分原发性视网膜色素变性病不同病程（早期与晚期）的指标。判断视网膜上是否有色素沉着是简单易行的，因此该指标在具有严谨的科学性的同时又具有广泛的实用性。除此之外，视网膜色素沉着的有无对原发性视网膜色素变性的治疗还有理论上的指导意义，即在视网膜色素沉着出现以前光感受器细胞尚有功能的时候可补充神经生长因子或应用基因疗法等以恢复光感受器细胞的功能，而在视网膜色素沉着出现以后，则只能应用光感受器细胞替代疗法如光感受器细胞移植、视网膜移植或人工视力疗法，但要解决替代疗法中植入物与相关视觉中枢的神经对接问题尚有很长一段路要走。

综上所述，我们建议对视网膜色素变性进行如下的基于症状、体征和病理变化的临床分级，以便对病情的严重程度进行界定。Ⅰ级：白天活动正常，月光下活动障碍，表示视杆细胞功能下降，但如出现视网膜色素沉着，则判为Ⅲ级；Ⅱ级：白天活动正常，月光下活动不能，表示出现视杆细胞死亡和视锥细胞功能下降，但如出现视网膜色素沉着，则判为Ⅲ级；Ⅲ级：白天活动有轻度障碍，月光下活动不能，表示视锥细胞功能严重下降；Ⅳ级：白天活动呈摸索状，表示在感光功能严重障碍的同时还出现了传导功能的障碍。

   

 

参考文献

1、夏小平，宋国祥，唐香成。偶发型视网膜色素变性暗视和明视ERG的b波振幅比值研究。广东医学 2007；28：1991-1992

 2、夏小平。视网膜色素变性。广州：华南理工大学出版社,2006年第一版，163-175

    3、Milam AH, Li ZY and Fariss RN. Histopathology of the human retina in retinitis pigmentosa. Progress in Retinal and Eye Research,1998,17: 175-205.

4、Bhatti MT.Retinitis Pigmentosa, pigmentary retinopathies and neurologic diseases. Curr Neurol Neurosci Rep, 2006,6:403-413.

5、赵成，游志鹏。视网膜色素变性的治疗进展。中国实用眼科杂志，2007；25：1162-1165