中山大学附属第三医院眼科  宋国祥  夏小平  唐香成

 

[注：感谢夏小平教授特许此文在本网站发表，与病友们分享他们的研究成果，论文刊登在《广东医学》2007，28（12）：1991-1992。转载须征得作者本人同意，特此声明。]

 

摘要  目的  探讨暗视ERG b波振幅和明视ERG b波振幅比值（R/C值）在评价偶发型视网膜色素变性病情严重性及其预后中的作用。方法  按准入和排除标准选择患者24名，另有10名正常人作为对照。按国际标准方法进行暗视和明视ERG b波振幅检测，计算患者和正常人的R/C值并进行统计分析。结果  患者R/C值显著低于正常人R/C值，但R/C值＜1的患者的R/C值与正常人比较无显著差异。R/C值＞1的患者和R/C值＜1的患者在发病年龄上无显著差异，但前者患病年限显著短于后者。结论  R/C值＞1说明患者病情较重、预后较差。

关键词  偶发型视网膜色素变性  视网膜电流图  b波振幅

 

视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa, RP）是一组遗传性视网膜变性性疾病，病理改变为进行性感光细胞功能丧失，临床表现主要为夜盲、视网膜电流图异常、进行性视野缺损和眼底“三联征”改变。RP具有高度的遗传异质性，遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、性连锁遗传，无家族史的患者则被归入偶发型RP^[1]。偶发型RP约占RP患者总数的40%～50%，该类患者又可分为两种，一种是由于一些未知原因引起的，往往不具遗传性，预后较好；另一种是由基因突变而引起，以该基因突变患者作为初始进行遗传，预后较差^[2]。

偶发型RP患者往往向医生提出病情是否严重以及预后如何的问题，在基因检测因手续繁杂和费用高昂等原因不能普及的今天，医生常常不能确定这种患者是否具有遗传性，因而对这些问题难以回答。鉴于RP临床表现的重要特点是在眼底出现改变以前就发生视网膜电流图(Electroretinograms, ERG)的异常，而视网膜电流图检查除对该病的早期诊断有帮助，还可区分视杆细胞和视锥细胞受损的程度^[3]，因此我们对偶发型RP患者进行ERG检测，测量暗视ERG的b波振幅（反映视杆细胞功能，R值）和明视ERG的b波振幅（反映视锥细胞功能，C值）的比值（R/C值），试图对上述患者提出的问题进行倾向性解答，报告如下。

方    法

一、观察对象

2004年10月至2007年5月连续的资料较完善的偶发型RP患者24名，其中男性患者14人，女性患者10人，年龄7-62岁，按R/C值大于1或小于1分成二组。另有排除眼部疾病的正常人10人作为对照，对照组男女各5人，年龄25-49岁。

二、观察方法

1、RP患者入选标准^［4］：(1)夜盲史；(2)典型眼底骨细胞样或不规则的色素沉着、视网膜血管缩窄和视盘颜色蜡黄和变淡；(3)全视野视网膜电图异常或无波；(4)视野缩窄或环形暗点等特征性改变和/ 或暗适应曲线阈值升高或杆体相缺乏。凡符合上述任二项即入选待排。

2、排除标准：

凡继发性RP、以综合征形式出现的RP、有家族史的RP以及暗适应ERG呈熄灭型的RP患者排除在本研究之外。

3、ERG检查

（1）仪器：APS-2000型全程控视觉电生理检查系统，由重庆康华科技有限公司出品，符合国际化标准。由计算机实现光源控制、数据采集和分析。

（2）检测方法：

①暗视ERG：被检查者滴1％托品酰胺滴眼液3次散瞳，暗适应20分钟，瞳孔散大≥7mm，常规处理皮肤,使皮肤电阻< 5 kΩ，安装7 mm直径盘状氯化银皮肤记录电极，作用电极置于下眼睑正中，参考电极和地电极分别置于鼻根上方2.5cm前额及太阳穴正中。

②明视ERG：患者做完上述暗视ERG后，明适应10分钟，即进行明视ERG检测。

（3）刺激参数：采用全视野白色闪光刺激，进行暗视ERG时背景光强度为0.0dB, 进行明视ERG时背景光强度约30 cd/m²dB。放大倍数为10K，分析时间为250ms，刺激次数为1次，刺激模式为Single模式，低通频率为75Hz，高通频率为0.1Hz，采集模式为SYSN模式，闪光颜色为白色，闪光强度为 1.125 cd×s/m²。

（4）观察项目：暗视ERG和明视ERG的双眼b波振幅均值，并计算R/C值。

（5）统计方法：成组比较的t检验。

结    果

                   正常人      患者    R/C值＞1的患者  R/C值＜1的患者

各组R/C值       0.79±0.15  1.09±0.21   1.20±0.16         0.85±0.04

正常人与患者比较              P＜0.01     P＜0.001          P＞0.05

 

 

                    R/C值＞1的患者    R/C值＜1的患者      P值

发病年龄及比较       18.38±7.48          18.13±11.27       P＞0.05

 

讨    论

视网膜电图(electroretinograms)是客观检查视网膜功能的一种方法，闪光ERGs主要测定视网膜第一、第二种神经元的功能，能了解视锥细胞和视杆细胞的功能及被损害程度。在典型的RP病例，最初出现暗视视网膜电流图的改变，表现为暗视视网膜电流图中光感受器细胞及其后神经元的部分功能丧失（a、b波振幅降低，b波潜伏期延迟），而明视视网膜电流图则在病程的稍后出现改变。在RP的晚期，视网膜电流图反应呈熄灭型。因此，R/C值的检测不适用于晚期RP患者。

根据RP患者视网膜病变过程^［5］，最早的病理改变出现于视杆细胞，表现为视杆细胞的外节缩短，合成视紫红质和其他外节蛋白质的过程出现异常，蛋白质在视杆细胞内大量地积聚，最终导致视杆细胞死亡。视杆细胞的死亡常伴随着相邻视锥细胞的改变，表现为视锥细胞外节缩短、细胞质浓缩、轴突延长，最终视锥细胞死亡。这种病变过程在视网膜电流图上的反映即是暗适应ERG的b波先出现降低，然后才是明适应ERG的b波出现降低，但目前不论在正常人还是RP患者，有关暗适应ERG的b波振幅和明适应ERG的b波振幅在量上的比例关系尚未见文献报道。

在本文观察的患者中，R/C值＞1患者的R/C值明显高于正常人，而R/C值＜1患者的R/C值与正常人无显著差异，说明R/C值＞1患者的视杆细胞功能较差，病情较重。虽然二组患者在发病年龄上无显著差异，但R/C值＞1的患者的患病时间却明显低于R/C值＜1的患者，这与RP患者病程越长病情越重的规律不符，从而凸显R/C值在判断RP患者病情严重性方面的积极意义。

正常人的R/C值为0.79，说明正常视杆细胞的b波振幅约为视锥细胞b波振幅的3/4，而本文R/C值＞1患者的R/C值为1.20，表示本组患者视杆细胞的b波振幅为视锥细胞b波振幅的5/4，根据RP患者视杆细胞受损在先，视锥细胞受损在后的规律，推测该组患者二种感光细胞受损到一定的程度后视锥细胞的受损相对快于视杆细胞，因此在RP患者视杆细胞受损的基础上，R/C值＞1不但说明视锥细胞受损较重，亦说明视锥细胞受损较快，从而导出R/C值＞1的RP患者病情较重、预后较差的倾向性结论。本文R/C值＜1患者的R/C值为0.85，与正常人相近，说明该组患者二种感光细胞受损到一定的程度后视锥细胞的受损相对于视杆细胞并无加速。上述结果是否说明在偶发型视网膜色素变性的患者群中尚需分出视锥细胞受损快速型和受损缓慢型，抑或本文患者中混杂有视锥-视杆型视网膜变性患者，因本研究病例较少，尚需进一步探讨。

参考文献

1、尹连荣，等。视网膜色素变性的遗传学及治疗学研究进展。国外医学眼科学分册，2004, 28: 116

2、夏小平，主编。视网膜色素变性。广州，华南理工大学出版社，2006年，第一版。

3、吴乐正、吴德正，主编。临床视觉电生理学。北京，科学出版社，1999年，第一版。

4、杨桦，罗成仁，严密，等。视网膜色素变性缓慢型视网膜变性基因突变的研究。上海医学杂志，1999，22:168

5、蔡军勇，夏小平，邓娟，等。家兔自体雪旺细胞巩膜深层移植病理观察。中华眼科杂志，2006；42（6）：540